ZÁPIS  O ÚMRTÍ

Spísaný dňa:........................................na:...............................................
s:................................................vzťah k zomretému:..............................
bytom:......................................................................................................

za účelom vykonania zápisu úmrtia do osobitnej matriky občanov SR zomrelých v cudzine a vydania úmrtného listu /§ 23 zák. č. 154/1994 Z. z. a § 35 vyhl. č. 302/1994 Z. z../

Meno a priezvisko zomretého:......................................................
rodné priezvisko:....................................stav:...............................
deň, mesiac a rok úmrtia:.......................pohlavie:........................
miesto úmrtia / okres a štát /:.......................................................
číslo dokladu totožnosti / ID karta, CP /:.......................................
kedy a kým bol vydaný:................................................................
trvalý pobyt:...........................................rodné číslo:.....................
deň, mesiac a rok narodenia zomretého:.....................................
miesto narodenia / okres a štát /:.................................................
štátne občianstvo zomretého:......................................................

Zápis bol vyhotovený na základe predložených dokladov, ktoré pripájam – podľa OP resp. CP, vypočutím svedkov podľa udania /poznačiť a doklady pripojiť/.

Súhlasím so spracovaním osobných údajov uvedených v zápise o úmrtí podľa zákona NR SR č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť uvedených údajov. 

                                                  Podpis žiadateľa:...................................
                                                  ID karta / pas / č:...................................
                                                  vydaný:..................................................

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:
                                  
                                                   ..............................................................

POUČENIE:

Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v čase úmrtia a to podľa dokladov, ktoré žiadateľ predložil. Doklady pripojte. Pripojte tiež rodný list zomrelého a osvedčenie o štátnom občianstve SR, alebo iný doklad z ktorého je zrejmé, že ide o slovenského štátneho občana.